« Je soussigné(e) Monsieur/ Madame/ Mademoiselle xxxxx, né(e) le xxxxxxxxxx à xxxxxxxxxx, demeurant xxxxxxxxxxxx, déclare avoir souscrit auprès de la compagnie xxxxxxxxxx, un contrat d’assurance-vie dont les références sont les suivantes : xxxxxxxxxxxxx
Je désigne, aux termes des présentes, en qualité de bénéficiaire dudit contrat l’association cultuelle de l’Institut du Bon Pasteur situé 20 place Alexandre Rillié à Courtalain (28 290).
Le versement des capitaux décès aura pour la Compagnie d’assurance un caractère libératoire des obligations qui lui incombent.
Fait à xxxxxx, le xxxxxxxx
Signature»